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Conheça o Projeto ACERTO

 

Fonte: http://www.projetoacerto.com.br/?texto=1&tabela=conteudo
 
  O projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória) é um programa que visa acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes. Baseado em programa europeu já existente (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery) e fundamentado no paradigma da medicina baseada em evidências, o projeto ACERTO é antes de tudo um programa educativo. O tradicional cuidado pós-operatório tem sido questionado e a evidencia tem mostrado que muitas condutas e praticas peri-operatórias são obsoletas e não tem respaldo científico. São quase empíricas e transmitidas a novos cirurgiões há décadas sem devido questionamento.
 
Os principais pontos abordados no projeto ACERTO são:
 
1. Abreviação do jejum pré-operatório
 
2. Realimentação precoce no pós-operatório
 
3. Terapia nutricional peri-operatória
 
4. Antibiótico-profilaxia
 
5. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais
 
6. Redução do uso de fluidos intra-venosos no peri-operatório
 
7. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais
 
8. Analgesia peri-operatória
 
A lei primeira do programa ACERTO é: o dia da operação é o primeiro dia da recuperação do paciente.
  
Realimentação Precoce
 
Realimentação precoce no pós-operatório
 
   Convencionalmente, o retorno da dieta para pacientes submetidos a anastomoses intestinais tem sido prescrito apenas após a volta do peristaltismo, caracterizada clinicamente pelo aparecimento dos ruídos hidro-aéreos e eliminação de gases. A adoção do jejum após operações com manipulação da cavidade abdominal e, notadamente, após a realização de anastomoses digestivas, vem sendo ensinada a residentes de cirurgia há muito tempo. Com isso, o jejum pós-operatório se prolonga por um período de 2 a 5 dias e durante esse período, o paciente fica, geralmente, recebendo apenas hidratação venosa com soluções cristalinas com um mínimo de calorias e sem oferta de nitrogênio. Evidentemente que, apesar das necessidades energéticas estarem aumentadas em decorrência do trauma operatório, a oferta de proteínas é zero e o balanço nitrogenado é negativo. Essa prática médica, sem evidência científica, baseia-se no pressuposto de que o repouso intestinal seria importante para garantir a cicatrização de anastomoses digestivas com menor risco. 
 
  No entanto, essa conduta tem sido discutida e contrariada na literatura recente. Realmente, alguns trabalhos demonstram que a realimentação precoce, após operações envolvendo ressecções e anastomoses intestinais, pode ser conduzida sem riscos e com potenciais benefícios aos pacientes como: alta mais precoce, menor incidência de complicações infecciosas e diminuição de custos. O uso de sonda naso-gástrica como rotina também não tem suporte na evidencia e na verdade até complicam o pós-operatório. Estudos sobre a fisiologia gastrintestinal, nutrição e trauma vem mostrando que o tubo digestivo está apto para receber nutrientes e pode se beneficiar muito mais se isso ocorrer precocemente. Mesmo no jejum, o estomago continua a secretar 1500 a 2000 mL de suco gástrico e da mesma forma, ocorre secreção de suco pancreático e bile. Esse volume, associado à produção basal de secreção duodeno-jejunal, perfaz uma quantidade nada desprezível de líquido presente no intestino diariamente. A grande maioria desse fluído é reabsorvida e muito pouco ultrapassa a válvula íleo-cecal. Isso sugere, portanto, que a alimentação oral também pode ser tolerada e absorvida.
 
  Estudos sobre a fisiologia da motilidade do tubo digestivo têm demonstrado que o retorno ao peristaltismo normal no pós-operatório é mais rápido no intestino delgado que retorna a sua função 4 a 8 horas após a operação. O cólon esquerdo e o estomago retornam mais lentamente, com média de 24 horas aproximadamente. Entretanto, contrações na região antral do estomago já retornam ao normal duas horas depois do ato operatório e na verdade, estão até exacerbadas nas primeiras vinte horas do pós-operatório. Assim, do ponto de vista da motilidade, é possível também a re-introdução precoce da dieta no pós-operatório de cirurgias realizadas no tubo digestivo.
 
  O jejum intestinal não é desprovido de repercussões locais. Vários estudos experimentais têm demonstrado que a carência prolongada de alimentos na luz intestinal determina atrofia de mucosa, que pode romper a barreira mucosa e determinar translocação bacteriana. A presença de translocação bacteriana e uma exagerada resposta inflamatória são dois dos três mecanismos que podem levar a SDMOS. Ainda que no pós-operatório de anastomoses intestinais eletivas, o período de jejum convencionalmente aplicado seja de poucos dias, a realimentação precoce pode prevenir um aumento da permeabilidade intestinal. Por outro lado, a alimentação precoce em pacientes críticos, tem sido associada em vários trabalhos clínicos a alta mais precoce e menor morbidade. Aguilar-Nascimento & Gloetzer mostraram na enfermaria do HUJM que é possível realimentar pacientes após anastomoses colonicas sem risco. Em meta-análise Lewis selou de vez a antiga idéia dos “riscos” de uma realimentação precoce no PO.
 
CONDUTA PROPOSTA NO PROJETO ACERTO PÓS-OPERATÓRIO

  - Sonda naso-gastrica não deve ser usada de rotina

 - Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e afins a dieta oral liquida deve ser oferecida no mesmo dia da operação (6 – 12 horas após). Hidratação endovenosa não deve ser prescrita em herniorrafias e cirurgias ano-orificiais no PO imediato. Hidratação endo-venosa deve ser retirada com 12 horas após colecistectomias salvo exceções.
  - Em cirurgias com anastomoses gastro-intestinal, entero-enterica, entero-colica ou reto-colica a dieta deve começar de rotina no 1º PO – (dieta liquida). Caso o paciente aceite e esteja sem vomito, até no mesmo dia da operação.

 - Em cirurgias com anastomoses esofágica, a dieta deve começar no 1º PO pela jejunostomia ou sonda naso-entérica.

  - Habitue-se à idéia de criar uma via de acesso nutricional. No ato operatório a passagem de uma sonda enteral ou a realização de jejunostomia, por exemplo são boas idéias em muitos casos, especialmente no trauma.
 
 
Referências:
 
1.Cheatham, ML; Chapman, WC; Key, SP; Sawyers, JL - A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg, 1995,.221:469-78.
2.Aguilar-Nascimento, J E; Goelzer J. Early feeding after intestinal anastomoses: risks or benefits? Rev Assoc Med Bras. 2002;48(4):348-52. 
3.Lewis SJ et al. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ. 2001; 323(7316):773-6.

 
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